약보험 선호약국(Preferred Pharmacy) 이란? > 컬럼

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은퇴 후 나이가 들면서 복용해야 할 처방약의 종류가 늘어나게 되는 것을 자주 봅니다. 이렇게 되면 메디케어 처방약 보험으로 커버한다 할지라도 본인이 부담해야 하는 약값을 모두 합하면 은퇴 고정소득에 부담이 커질 수 있습니다. 설상가상으로 복용하는 처방약이 일반약이 아니고 브랜드 또는 특별한 약인 경우에는 부담을 더욱 가중시킬 수 있습니다.

메디케어 약보험(파트D)
메디케어 파트D는 메디케어 수혜자들을 위한 처방약 보험 프로그램입니다. 2006년부터 공식 시행된 메디케어 처방약 보험은 메디케어가 승인한 일반 보험회사들에 의해서 제공되지만 연방정부의 기준에 따라 운영됩니다. 따라서 처방약 보험 혜택을 받으려면 메디케어 파트 D 보험에 가입하거나 해당 플랜을 구매해야 합니다.

파트D 처방약 보험은 가입조건이 있습니다. 메디케어 파트A(병원보험)와 파트B(의료보험) 모두 갖고 있거나, 둘 중 하나를 갖고 있어야만 신청할 수 있습니다. 메디케어의 처방약 보험은 반드시 가입해야 하는 의무사항은 아닙니다. 하지만 처음으로 가입 대상자가 되었을 때 가입하지 않고 뒤늦게 가입하면 패널티를 내야 합니다. 가입기간을 놓친 경우, 미 전역 평균 처방약 보험료의 1% 벌금을 평생동안 매달 지불해야 합니다.

메디케어 처방약 보험(파트D) 플랜은 월 보험료가 있습니다. 월 보험료는 커버리지와 지역, 가입 방식에 따릅니다. 하지만 메디케어 어드밴티지(파트C) 플랜에 가입하면 따로 보험료를 내지 않을 수도 있습니다. 또, 수입과 재산이 적은 경우는 ‘처방약 보조프로그램(Extra Help)’이라는 자격을 얻게 되며, 추가적인 약값 지원 혜택을 받을수 있습니다.

메디케어 처방약 보험 플랜은 크게 두가지 입니다. 첫째는 독립형 메디케어 파트D 플랜(PDP)입니다. PDP는 오리지널 메디케어나 메디케어 보충보험(서플리먼트)을 가입했을때 처방약 보험을 단독으로 가입할 수 있습니다. 월 보험료는 플랜에 따라 11불에서 90불까지 다양합니다. 둘째는 메디케어 어드밴티지 처방약 보험(MAPD) 입니다. MAPD는 메디케어 파트C 보험에 가입하면 처방약 보험이 자동으로 포함돼 있습니다. 특히 이 경우 약 값에 대한 별도의 월 보험료 없이 무료로 제공되므로 비용면에서 경제적이라고 할 수 있습니다.

처방약 목록집(Formulary)
메디케어 보험회사는 처방약을 커버하는 목록을 갖고 있는데 이를 ‘Formulary’ 라고 합니다. 여기에는 1등급(T1) 부터 5등급(T5)까지 약들을 분류하고 있고 이 등급의 숫자가 높을수록 특별한 약으로서 값이 비싸집니다. 1등급(Tier 1)은 선호 일반약품을 말합니다. 2등급(Tire 2)는 비선호 일반약품을 말합니다 3등급(Tire 3)은 선호 브랜드 약품, 4등급(Tire 4)는 비선호 브랜드 약품, 5등급(Tier 5)은 특수약품을 의미합니다. 최근에는 6등급(T6)이 추가되었는데, 이는 당뇨약과 같이 만성적으로 먹거나 사용해야 하는 약들이 해당됩니다.
내가 복용하는 처방약 값이 적절한지를 확인하기 위해서는 먼저 복용하고 있는 처방약의 정확한 이름과 복용하는 용량 그리고 정확한 용법을 파악해야 합니다. 그리고 이 약들이 본인이 가입해 있는 플랜의 처방약 목록에 포함되어 있는지 여부를 확인합니다. 여기에 포함되어 있지 않는 약은 해당 약보험에서 커버가 되지 않는 것입니다. 그 다음은 그 처방약이 어떤 등급의 약인지 확인해야 합니다. 그리고 이 등급을 처방약 보험 플랜에서 제공하는 등급별 약값을 확인하면 한 달 분량의 약 값을 알 수 있습니다.

선호약국 VS. 표준약국
또다른 방법은 원하는 약의 목록을 Medicare.gov나 해당 보험사 플랜의 온라인에 입력해서 현재 플랜을 적용해 보면 월별 약값과 보험료에 대한 비용이 산출됩니다. 그리고 약국을 선택해야 하는데, 보험 플랜별로 약국의 종류에 따라 약값이 다릅니다. 메디케어 약보험에서 제공하는 약국 종류는 선호약국(Preferred Pharmacy) 과 표준약국(Standard Pharmacy)이 대표적이며, 선호약국이 표준약국보다 약값 비용이 훨씬 저렴합니다. 특히, Tier1 등급의 선호 일반약품의 경우 어떤 보험회사는 무료로 제공하고 있습니다. 따라서, 같은 약이라도 보험회사별로, 약국 네트워크별로 약값 비용이 다르기 때문에 보험회사나 플랜 선택시 본인이 복용해야 하는 약품이 어떤 등급으로 적용되고 약값은 얼마인지 비교, 확인이 필요합니다.

일반적으로 메디케어 플랜의 처방약 플랜은 모든 네트워크 약국에서 처방약 비용 보장을 받을수 있수록 설계되었습니다. 메디케어 처방약 보험의 대표적인 약국 네트워크는 1)메일오더 약국 2)일반 소매약국 3)선호 소매약국으로 크게 나뉩니다. 정기적으로 복용하는 처방약을 메일오더로 구입할 경우, 의사의 지시에 따라 30일, 60일 또는 90일까지 분량의 약을 받을 수 있습니다. 일반 소매약국은 체인점 약국이나 식료품점, 지역 독립약국이 포함됩니다. 선호 약국은 보험사와 지정 계약된 일반 소매 약국들을 지칭하는데, 해당 플랜 회원에게 인하된 처방약 코페이먼트와 공동보험료 혜택을 보장해 줍니다. 따라서 내가 가입한 약 보험에 선호약국(Preferred Pharmacy)을 확인하고 이용하면 약 값 비용을 낮출수 있습니다.

예를들어, 한인들이 많이 이용하고 있는 CVS약국 경우, 애트나, 웰케어, 어메리그룹의 약 보험이 선호약국입니다. 월마트 약국은, 유나이티드 헬스케어, 애트나, 휴매나, 시그나 보험사의 약 보험이 선호약국입니다. 월그린 약국의 경우는 유나이티드 헬스케어, 시그나, 웰케어, 블루크로스 보험사의 약보험이 선호약국으로 지정돼 있습니다. Costco 약국의 경우, 애트나, 휴매나, 웰케어, 어메리그룹 보험사 약보험이 선호약국입니다.

약보험 약 값 지불단계
올해는 전국적으로 15개 회사에서 총 801개의 메디케어 처방약 보험(PDP)이 제공됩니다. 이중 191개의 PDP는 저소득 보조금(LIS)을 받는 메디케어 가입자들에게 약 보험료가 면제됩니다. 2023년 메디케어 파트D 독립형 처방약 플랜의 평균 월 보험료는 $43불이 될 것으로 예상합니다. 이는 2022년 $39불에서 10% 증가한 것입니다.

파트D 처방약 보험의 약값 지불단계는 모두4단계로 진행됩니다. 디덕터블 단계, 초기단계, 도넛홀, 위기상황 단계 순입니다. 먼저 디덕터블(Deductible)단계는 해당 보험과 처방약 등급에 따라 본인 부담금이 발생합니다. 본인 부담금이란, 약 보험 플랜에서 처방약 값을 커버하기 전 본인이 지불해야 하는 금액을 말합니다. 정부에서 정한 2023년 약 보험 부담금 공제액은 ＄505불 입니다. 이는 약 보험이 있지만 마치 없는 것처럼 청구된 금액이 본인 부담금 만큼 지출할 때까지 현금 지불해야 합니다. 그러나 대부분의 보험회사에서는 지정된 처방약품의 등급(Tier)이 1등급이나 2등급인 경우, 약 값의 본인 부담금 공제액을 적용하지 않고 있습니다.

다음단계는 초기보장( Initial Coverage) 단계입니다. 이 단계에 진입하게 되면 약값의 75%는 보험회사가, 25%는 소비자가 서로 분담하게 됩니다. 본인 부담금을 포함하여 이와 같은 75%와 25%를 더한 모든 약값의 지출들이 1월 1일부터 현재까지 ＄4,660에 도달하게 되면 3단계로 전환 됩니다.

3단계는 도넛홀, 보장공백(Coverage gap) 단계입니다. 이 단계에서 소비자는 처방약의 25% 만을 분담하는데, 2단계와 차이는 나머지 75% 중 브랜드 약인 경우에는 보험회사가 5%, 제약회사가 70%를 부담하고, 복제약인 경우에는 75%를 정부가 부담합니다. 지출한 약값 중 본인 부담금(Deductible), 본인 분담금(25%), 제약회사 분담금(70%)를 합계한 금액이 ＄7,400에 도달하면 최종단계로 전환됩니다.

마지막 4단계는 재해 보상 범위(Catastrophic) 단계입니다. 이 단계에서는 약 값이 큰 폭으로 떨어지게 되며, 브랜드 약은 ＄10.35, 일반약은 ＄4.15불 또는 약 값의 5%중 많은 값을 적용해서 지불하게 됩니다.

메디케어 처방약 보험(파트D)은 이해하는 것은 결코 쉽지가 않습니다. 현재 처방약 보험의 비용이 부담스럽거나 어떤 특정한 약에 대하여 커버가 되지 않는 경우 그리고 보험사로부터 사전 승인이 필요하거나 절차가 복잡하고 시간이 소용되는 불편한 경우에는 메디케어 보험 전문가의 상담과 도움을 받아 연례 등록및 변경기간(10/15~12/7)이나 일반 등록및 변경기간(1/1~3/31)을 이용하여 처방약 보험 플랜을 변경하실 것을 추천드립니다.

**메디케어나 오바마케어 건강보험에 대한 최신정보와 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T: 832-867-9722)’으로 연락주시면 성심성의껏 상담 안내해 드리겠습니다.