2025년 메디케어 가장 큰 변화는? > 미주토크

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2025년 메디케어 정책의 가장 큰 변화는 파트D(약보험) 비용의 획기적인 개선입니다. 특히, 처방약을 많이 복용하시는 분이나 높은 코페이를 부담하고 아주 비싼 브랜드 약을 정기적으로 구입해야 하는 분들에게는 약 값 지출을 대폭 절감 할 수 있어 크게 도움 될 것으로 예상됩니다. 

2025년부터 처방약 보험 혜택에서 부담을 주었던 ‘커버리지 갭’ (일명 도넛 홀)이 폐지되고, 개인이 약 값 비용으로 일년에 $2,000 이상 지출하지 않는다는 처방약 값 최대 지출 한도액(RxMOOP) 규정이 새로 생겼으며, 약 값의 코페이 또한 매월 분할납부로 나누어 낼수 있는 선택 옵션도 가능해 졌습니다. 

또한 지금까지 가장 비싸면서 가장 많이 처방을 받던 당뇨약및 혈압약10가지 특정 브랜드 처방약 가격도 2026년부터 파격적인 인하가 확실시 되고 있다는 점도 아주 고무적입니다. 

커버리지 갭(도넛 홀) 폐지

지금까지는 1년중 처방약을 구입 시 얼마까지 도달하게 되면 평소에 약을 구입 할 때 내던 코페이에서 크게 상승한 비싼 약 값을 부담해야 했습니다. 올해 기준으로 예를들면, 1월1일부터 구입한 총 처방약의 소매비용이 $5,030을 초과하면 본인 부담액이 약 값의 25%로 코페이가 크게 오르는 ‘도넛 홀’ 구간에 이르게 됩니다. 예를들어 월 $700의 처방약을 구입할 때 연초에는 월 $35의 코페이만 내었다면 7,8월서 부터는 총소비 약값이 $5,030을 넘어갈 때 약 값의 25%인 월 $175를 내야하는 경우입니다. 동일한 약을 두가지 복용한다면 월 약 값만 $350이 되는 셈으로 큰 부담이 되었던 것입니다. 

이 ‘도넛 홀’ 구간이 없어진다는 뜻은 매해 1월1일부터 12월31일까지 정해진 코페이만 내고 약을 저렴하게 구입 한다는 뜻입니다. 만일 월 $35의 코페이 라면 1월부터 12월까지 계속 $35씩만, 두가지 약이라면 $70만 내면 된다는 것입니다. 일정 단계에 이르러 약 값의 25%를 개인이 부담해야 하는 비싼 ‘도넛 홀’ 공백구간이 내년부터 완전히 사라지게 됩니다.

최대지출 한도액 $2,000 

2025년부터 개인이 약 값 비용으로 일년에 $2,000 이상 지출하지 않는다는 처방약 값 최대 지출 한도액(RxMOOP) 규정이 새로 생겼습니다. 이 말은 2025년중 어느시점에서 현재까지 지출한 총 약 값 비용이 $2,000에 도달하면 그때 부터 더 이상 약 값의 코페이 조차도 내지 않는다는 것을 말합니다. 아주 비싼 약을 높은 코페이를 부담하면서 정기적으로 복용해야 하시는 분들에게는 매우 큰 희소식입니다. 

유의할 점은 $2,000 약 값 최대지출 한도액 규정은 가입한 보험사에서 커버하는 처방약에만 적용되므로 원하는 처방약이 보험회사 처방약(Formulary)목록에 포함돼 있는지 반드시 확인해야 합니다. 보통 닥터 오피스나 약국에서 주사로 맞는 메디케어 파트 B 약은 포함되지 않습니다. 

처방약 값 분할납부 가능

2025년부터 메디케어 파트 D 플랜(독립형 처방약 플랜(PDP) 및 처방약을 포함한 메디케어 어드밴티지 플랜(MAPD) 모두)에서 처방약 비용을 한 번에 지불할 필요없이 월별 할부로 지불할수 있는 선택 옵션이 제공 됩니다. 

이는 약을 구입하여 매월 페이먼트 옵션을 선택할 때에 일년중 나머지 달수로만 나누어 낸다는 것이며, 1월에 시작하면 12달로 분할납부 할수 있지만, 6월에 처방약을 처음 구입해서 페이먼트 옵션을 분할납부 선택할 경우 7월에서 12월까지 나누어서 내게 됩니다. 물론 도중에 처방약 이 추가된다면 월 약 값 페이먼트도 증가하게 됩니다.

브랜드 처방약 대폭 인하

처방약 등급 중 브랜드 약 값은 상상이상으로 비쌉니다. 특히 많은 사람들이 복용하는 브랜드 네임 당뇨약과 혈압약은 그 비용이 수천에서 수만달러까지 하면서 그 약을 복용해야만 하는 시니어들에게 큰 부담을 주었던 것이 사실입니다. 

2026년 1월부터 1차로 10가지 브랜드 네임 처방약이 정부와 제약회사와의 협의하에 큰 폭의 할인이 가능해 졌습니다. 대폭 인하되는 10가지 브랜드 네임 처뱡약 리스트로는 엘리퀴스(Eliguis)-뇌졸중 혈전 예방약, 자디언스(Jardiance)-당뇨와 심장마비 치료제, 자렐토(Xarelto)-뇌졸중 혈전 예방약, 자누비아(Januvia)-당뇨약, 팍시가(Farxiga)-당뇨, 심장마비 약, 엔트레스토(Entresto)-심장마비 약, 엔브렐(Enbrel)-자가면역 질환약, 임브루비카(Imbruvica)-혈액암 약, 스텔라라(Stelara)-자가면역 질환 약, 피아스프(Fiasp)-당뇨 약, 노보록(NovoLog)-당뇨약 입니다.

특히, 당뇨 치료제 자누비아와 팍시가의 경우 현재 30일분 월 $527, $556 에서 $113, $178로 각각 79%, 68%씩 대폭 인하됩니다. 자가면역 질환 약 스텔라라는 $13,836에서 $4,695 로, 혈액암 처방약인 임브루비카는 $14,934 에서 $9,319로 38% 하향 조정됩니다. 

파트B 표준 보험료 $185

2025년 메디케어 약 값의 획기적인 개선과 함께 파트 B 보험료도 소폭 변동이 있습니다. 미 정부가 65세가 되는 시니어 분들에게 제공하는 의료혜택 ‘메디케어’는 공짜가 아닙니다. 메디케어 수혜자 라면 누구나 파트 B 보험료를 정부(CMS)에 의무적으로 내야 합니다. 올해 2024년 메디케어 파트 B표준 보험료는 월 $174.70 이었습니다. 이 보험료가 내년에는 $10.30 인상되어 월 $185로 증가 할 것으로 예상됩니다. 메디케어 파트B 보험료는 매년  재조정 되고 있는데, 경기변동 인플레이션과 의료 서비스 비용 상승에 대한 변수를 반영하기 때문입니다.

메디케어 수혜자로서 처방약 보험의 커버리지, 디덕터블 등 현재의 혜택이 나에게 적합한지의 여부는 연례 메디케어 가입기간(AEP, 10/15-12/7)을 통해 메디케어 처방약 플랜을 리뷰하고 타 보험사와 보험료 및 혜택들을 비교해 보기 딱 좋은 시간입니다. 

현재 가입중인 보험사로 부터 9월말까지 개별 발신되는 Annual Notice of Change 메일을 수령하신 후, 로컬 메디케어 전문가에게 연락하셔서 복용중인 처방약 및 2025년 보험플랜 변동 내용과 자격조건 등 자세한 정보를 미리 사전 상담 받으실 것을 추천드립니다.

** 메디케어 또는 오바마 건강보험에 대한 최신정보나 궁금한 사항이 있으시면 ‘라이언 박 종합보험(T. 832-867-9722, 1220 Blalock Rd. #150 Houston TX 77055)’으로 연락주시면 성심껏 도와 드리겠습니다.